Витамин D принято называть витамином, но такое название недооценивает его настоящую роль.

Пройдя несколько этапов в организме, витамин D3 превращается в кальцитриол — активную гормональную форму, связывается с рецепторами VDR и меняет работу клеток. Сам D3 — не конечный продукт, а заготовка, которой ещё предстоит пройти несколько контрольных точек.

D3

Вещество

Холекальциферол

Источник

Кожа / пища / добавки

Статус

Active

D2

Вещество

Эргокальциферол

Источник

Грибы / дрожжи / добавки

Статус

Alt

Зачем витамину D доступ к клетке?

Витамин D принято связывать прежде всего с кальцием и здоровьем костей. Но его активная форма выполняет в организме гораздо больше функций.

01Кости и минеральный обмен

Помогает усваивать кальций и фосфор и поддерживать прочность костной ткани.

02Мышцы

Участвует в работе мышц, поддержании их силы и передаче нервных импульсов.

03Иммунная система

Помогает регулировать иммунный ответ и воспалительные процессы.

04Работа клеток

Влияет на рост, обновление и специализацию клеток, изменяя активность множества генов.

05Гормональные взаимосвязи

Вместе с паратгормоном регулирует обмен кальция; изучается также влияние на инсулин, репродуктивную функцию и щитовидную железу.

Витамин D может попасть в организм тремя путями: образоваться в коже под действием солнца, поступить с пищей или быть получен из препарата.

Но эти маршруты неравноценны. Кожа работает только при определённых условиях, пища даёт ограниченное количество витамина D, а препарат позволяет получить известную и контролируемую дозу.

Маршрут 01. Кожа

Кожа синтезирует витамин D3 под действием UVB-лучей. Но для этого недостаточно просто находиться на улице в солнечный день.

Маршрут открыт, если:

• солнце находится достаточно высоко над горизонтом;
• UV-индекс составляет примерно 3 и выше;
• солнечные лучи попадают непосредственно на кожу, а не через стекло;
• открыта достаточная поверхность кожи, например предплечья и голени;
• продолжительность пребывания на солнце соответствует фототипу кожи.

Правило тени

Посмотрите на свою тень. Если она короче вашего роста, солнце находится достаточно высоко и до поверхности земли доходит больше UVB-лучей, необходимых для синтеза витамина D.

Маршрут открыт

Тень короче роста — солнце высоко, витамин D усваивается.

Маршрут закрыт

Тень длиннее роста — солнце низко, витамин D не усваивается.

Сколько нужно солнца?

Универсальной цифры нет. В период активного солнца ориентир — от нескольких минут до получаса несколько раз в неделю. Светлой коже обычно требуется меньше времени, тёмной или загорелой — больше.

Цвет кожи имеет значение

Меланин частично задерживает UVB-лучи. Поэтому за одно и то же время тёмная или загорелая кожа синтезирует меньше витамина D, чем светлая. Людям с тёмным фототипом может потребоваться в 3–5 раз более продолжительное воздействие солнца.

Зимой маршрут закрывается

Большая часть России расположена севернее 35-й параллели. Примерно с ноября по март солнечные лучи падают под слишком острым углом, поэтому кожа практически не синтезирует витамин D, сколько бы времени человек ни провёл на улице. Зимнее солнце может быть ярким, но необходимых UVB-лучей в нём недостаточно.

Маршрут 02. Пища

Продуктов, содержащих значимое количество витамина D, немного. Основные источники:

• жирная рыба: лосось, сельдь, скумбрия, сардины и форель;
• печень рыб и рыбий жир;
• яичный желток;
• печень животных;

• сыр и сливочное масло;
• грибы, подвергавшиеся воздействию ультрафиолета;
• продукты, специально обогащённые витамином D.

Чтобы регулярно получать достаточное количество витамина D только с пищей, эти продукты пришлось бы включать в рацион практически каждый день. Поэтому для большинства людей пища остаётся лишь дополнительным источником.

Маршрут 03. Препараты Самый предсказуемый маршрут

Препарат содержит известное количество витамина D3 и не зависит от сезона, погоды, широты, фототипа кожи и времени, проведённого на солнце.

Особенно важным этот маршрут становится осенью и зимой, при недостаточном пребывании на солнце, тёмном фототипе кожи и уже выявленном дефиците.

Витамин D3 попал в кишечник, но это ещё не означает, что вся принятая доза окажется в крови.

Чтобы пройти через стенку кишечника, ему нужны подходящая форма, жиры, желчь и нормально работающая система всасывания.

01. Подходящая форма

Витамин D3 является жирорастворимым независимо от того, что написано на упаковке.

Для большинства взрослых с нормальным пищеварением базовый выбор: витамин D3 в масляных каплях или мягких капсулах с масляным содержимым. Это простая форма с физиологичным для жирорастворимого витамина носителем.

Так называемый водорастворимый витамин D на самом деле не растворяется в воде самостоятельно. Для создания водной формы используют эмульгаторы и солюбилизаторы, которые удерживают витамин D3 в виде мельчайших частиц.

Такие формы тоже могут усваиваться, а в некоторых ситуациях, например при нарушении переваривания и всасывания жиров, могут быть полезны. Но при их выборе важно обращать внимание не только на витамин D3, но и на состав вспомогательных компонентов.

02. Приём вместе с пищей

Витамин D лучше принимать во время еды или сразу после неё. Пища не обязательно должна быть очень жирной. Достаточно, чтобы в ней присутствовал хотя бы один источник жиров:

• яйца;
• рыба;
• сыр или другие молочные продукты;
• орехи;
• авокадо;
• растительное или сливочное масло.

Жиры запускают пищеварительные процессы и помогают витамину D подготовиться к всасыванию. Поэтому принимать его натощак менее эффективно.

03. Достаточное поступление желчи

Желчь образуется в печени, накапливается в желчном пузыре и выделяется в кишечник во время еды.

Желчные кислоты помогают раздробить жиры на мельчайшие частицы и сформировать мицеллы. Внутри этих частиц витамин D доставляется к стенке кишечника.

Поэтому для его полноценного усвоения важно, чтобы желчь в достаточном количестве поступала в кишечник. При нарушении желчеоттока всасывание витамина D может снижаться.

04. Здоровый кишечник

Основное всасывание витамина D происходит в тонком кишечнике. Чтобы молекула прошла через его стенку, слизистая должна нормально работать и иметь достаточную площадь всасывания.

Даже при благоприятных условиях усваивается не вся принятая доза. Степень всасывания различается у разных людей и зависит от состояния пищеварительной системы.

Именно поэтому одинаковая доза витамина D может по-разному влиять на его уровень в крови.

Что нужно для полноценного усвоения

01Подходящая форма

02Приём с пищей

03Достаточно желчи

04Здоровый кишечник

Если показатель 25(OH)D почти не меняется, это не всегда означает, что препарат не работает.

Иногда фактическая доза оказывается ниже расчётной, иногда витамин D плохо всасывается, а иногда после всасывания распределяется или метаболизируется иначе.

01. Фактическая доза оказалась меньше

Концентрация витамина D в одной капле у разных препаратов отличается. Пропуски, нерегулярный приём или ошибка в подсчёте капель могут заметно уменьшить реальную дозу.

Иногда выбранная дозировка просто не соответствует исходному уровню витамина D, массе тела или клинической ситуации.

02. Витамин D не прошёл через кишечник

Для всасывания витамина D необходимы жиры, поступление желчи в кишечник и нормальная работа пищеварительной системы.

Всасывание может снижаться при нарушении желчеоттока, заболеваниях поджелудочной железы, целиакии, болезни Крона, хронической диарее, синдроме короткой кишки, а также после некоторых операций на желудке и кишечнике, включая бариатрические.

03. Лекарства изменили маршрут

Некоторые препараты уменьшают всасывание витамина D или ускоряют его метаболизм.

Например:

• орлистат снижает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов;
• препараты, связывающие желчные кислоты, могут нарушать всасывание;
• некоторые противосудорожные препараты и глюкокортикоиды изменяют обмен витамина D.

При подборе дозировки важно учитывать все препараты, которые человек принимает регулярно.

04. Витамин D распределился в жировой ткани

Витамин D жирорастворим. После всасывания часть холекальциферола направляется в печень, а часть распределяется в жировой и мышечной ткани, где может сохраняться и постепенно возвращаться в кровоток.

При большом объёме жировой ткани витамин D распределяется в большем объёме и частично задерживается в жировом депо. Поэтому одна и та же доза у людей с разной массой тела может давать разный прирост 25(OH)D в крови.

Это не значит, что витамин D не всосался. Он поступил в организм, но распределился иначе. Поэтому при избыточной массе тела может потребоваться индивидуальная коррекция дозы.

05. Результат проверили слишком рано

Уровень 25(OH)D изменяется постепенно. Анализ, сданный через несколько дней или одну-две недели после начала приёма, ещё не показывает устойчивый результат.

На цифры также могут влиять сезон, лабораторный метод и смена лаборатории.

нужная ли доза была принята → смогла ли она всосаться → что происходило с витамином D после всасывания.

После всасывания в кишечнике витамин D3 связывается со специальными транспортными белками и отправляется на дальнейшую переработку.

Первая остановка: печень

В печени к молекуле витамина D присоединяется OH-группа в положении 25. Этот процесс называется 25-гидроксилированием.

Так витамин D3 превращается в 25(OH)D, или кальцидиол. Именно эту форму мы определяем в крови, когда сдаём анализ на витамин D.

Вторая остановка: почки и ткани

Затем происходит второй этап активации. В почках и многих других тканях фермент 1α-гидроксилаза присоединяет ещё одну OH-группу.

Образуется 1,25(OH)₂D, или кальцитриол. В его молекуле уже три OH-группы. Это активная гормональная форма витамина D.

Доступ к клетке получен

Кальцитриол связывается с рецептором витамина D, или VDR. Через этот рецептор он передаёт сигнал клетке и изменяет работу определённых генов.

У каждого свои настройки доступа

Работа ферментов и чувствительность рецепторов частично зависят от генетики. Различные варианты одного гена называются полиморфизмами.

Чаще всего обсуждают полиморфизмы гена рецептора VDR и гена фермента 1α-гидроксилазы CYP27B1. Они могут влиять на активацию витамина D и чувствительность клеток к кальцитриолу.

Поэтому одинаковая доза и даже одинаковый уровень 25(OH)D не всегда означают одинаковый биологический эффект. При сниженной активности фермента или чувствительности рецептора может потребоваться индивидуальная коррекция дозы и тактики контроля.

Путь витамина D целиком

Чтобы оценить уровень витамина D, в крови определяют 25-OH витамин D.

В лабораториях ищите именно этот показатель, а не определение суммарного витамина D2 и D3 или отдельного витамина D2.

Результат анализа может быть указан в одних из двух единиц:

• нг/мл;
• нмоль/л.

Если результат указан в нмоль/л, цифра будет в 2,5 раза больше, поскольку это другие единицы измерения. Чтобы перевести её в привычные нг/мл, нужно разделить результат на 2,5.

162,5 нмоль/л = 65 нг/мл

Какой уровень считать оптимальным?

Единый индивидуальный целевой уровень витамина D пока не установлен даже в рекомендациях Endocrine Society.

Многие рекомендации называют достаточным уровень витамина D более 30 нг/мл.

Одной цифры недостаточно

Уровень 25-OH витамина D показывает, насколько организм им обеспечен. Но одной этой цифры недостаточно, чтобы понять, как витамин D реализует своё действие.

Поэтому анализ оценивают вместе с другими показателями.

Паратгормон

Паратгормон, или ПТГ, помогает поддерживать стабильный уровень кальция в крови.

Если активного витамина D недостаточно и кальций плохо усваивается в кишечнике, уровень ПТГ может повышаться. Так организм старается сохранить нормальную концентрацию кальция в крови, в том числе забирая его из костной ткани.

Поэтому нормальный кальций ещё не всегда означает, что вся система работает оптимально. Он может оставаться нормальным за счёт повышенного ПТГ.

Его оценивают вместе с 25-OH витамином D, а не отдельно.

Кальций и альбумин

Витамин D усиливает всасывание кальция в кишечнике. Поэтому на фоне его приёма важно контролировать уровень общего кальция.

Но часть кальция в крови связана с белком альбумином. Если уровень альбумина снижен или повышен, значение общего кальция тоже может измениться, хотя количество активного кальция при этом останется прежним.

Именно поэтому общий кальций нужно оценивать вместе с альбумином. При необходимости на основании этих двух показателей рассчитывают скорректированный кальций.

Генетика

Работа витамина D зависит не только от его уровня в крови, но и от того, насколько хорошо он активируется и насколько чувствительны к нему клетки.

Дополнительно можно оценить полиморфизмы:

• гена CYP27B1, который отвечает за работу фермента 1α-гидроксилазы и образование активного кальцитриола;
• гена VDR, который кодирует рецептор витамина D и влияет на чувствительность клеток к его действию.

Генетические особенности могут объяснить, почему одинаковый уровень 25-OH витамина D и одинаковая дозировка дают разный эффект у разных людей. В таких случаях может потребоваться индивидуальный подбор целевого уровня, дозы и частоты контроля.

Анализы для полной картины

Универсальной дозы не существует. Она зависит от исходного уровня витамина D, массы тела, всасывания и того, как именно ваш организм реагирует на препарат.

Ориентировочная схема приёма витамина D

Как принимать?

Лучше принимать витамин D3 каждый день, в первой половине дня и вместе с едой, содержащей жир.

Редкие ударные дозы, например инъекция один раз в месяц, дают организму сразу большое количество витамина D. Ежедневный приём обеспечивает более равномерное поступление.

Иногда суточную дозу делят на два или три приёма. Такой вариант может использоваться при особенностях всасывания, избыточной или недостаточной массе тела.

Когда пересдавать анализ?

Первый контроль можно провести уже через месяц. За это время уровень 25(OH)D успевает заметно измениться, хотя его дальнейший рост ещё может продолжаться.

Вместе с 25(OH)D повторно оценивают:

• паратгормон;
• общий кальций;
• альбумин.

Избыток витамина D встречается редко.

Сам витамин D3 является прогормоном. Прежде чем начать действовать, он проходит несколько этапов активации, и организм регулирует эти превращения. Поэтому при правильно подобранной дозе и контроле анализов риск передозировки невелик.

Но если долго принимать слишком высокие дозы, уровень витамина D может чрезмерно повыситься и нарушить обмен кальция.

Главный лабораторный признак избытка витамина D: повышение кальция в крови, или гиперкальциемия.

Она может проявляться:

• постоянной жаждой;
• частым мочеиспусканием;
• тошнотой и снижением аппетита;
• запорами;
• мышечной слабостью.

Эти симптомы неспецифичны и могут встречаться при других состояниях. Поэтому избыток витамина D подтверждают не по самочувствию, а по анализам.

1. Demay M.B. et al. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
2. Giustina A. et al. Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation: Whys, Whens, and Hows. Endocrine Reviews.
3. National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Vitamin D: Fact Sheet for Health Professionals.
4. Tripkovic L. et al. Comparison of vitamin D2 and vitamin D3 supplementation in raising serum 25-hydroxyvitamin D status. Systematic review and meta-analysis.
5. Dawson-Hughes B. et al. Dietary fat increases vitamin D3 absorption. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics.
6. Tomei S. et al. The Role of Polymorphisms in Vitamin D-Related Genes in Response to Vitamin D Supplementation. Nutrients.